Registro para Personas con Necesidades Especiales "(Requerido)" indicates required fields Este formulario registrará a una persona en los programas Family Finder y Premise Alert. Complete para cualquier persona que requiera adaptaciones especiales o que tenga una mayor probabilidad de desorientarse y/o perderse.Primer nombre(Requerido) Segundo nombre Nombre Preferido Apellido(Requerido) Fecha de nacimiento(Requerido) Month Day Year Raza(Requerido) Color de cabello(Requerido) Color de ojos(Requerido) Cicatrices/Marcas de nacimiento/TatuajesLentes correctivos Contactos Lentes Gafas de sol graduadas Description of GlassesEstado de la licencia de conducir Número de Licencia de Conducir Teléfono móvilIndique hasta cinco (5) ubicaciones en las que sabe que se encuentren o que frecuentan cuando se van: Add RemoveNombre de escuela Dirección de Escuela Calle Dirección Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Nombre del empleador Dirección del empleado Calle Dirección Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Información de Residencia/ Información del VehículoDirección del Hogar(Requerido) Calle Dirección Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Modelo de vehículo Color del vehículo Licencia del vehículo ¿Agregar otro vehículo?(Requerido) No Sí Modelo de vehículo Color del vehículo Licencia del vehículo Información de los Padres o TutoresFirst Parent/Guardian(Requerido) Nombre Apellido Teléfono principal(Requerido)Teléfono secundarioLugar de Empleo Dirección de correo electrónico(Requerido) Contacto Secundario (Padre/Madre o Tutor) Nombre Apellido Teléfono PrincipalTeléfono secundarioLugar de Empleo Dirección de correo electrónico Discapacidad/Necesidad Especial¿Cuál es la necesidad especial del registrante?(Requerido)Puedes SELECCIONAR más de uno Alzheimer / Demencia Autismo Diabetes / Hipoglucemia Diálisis Epilepsia Dependiente de la electricidad La discapacidad auditiva Desarrollo intelectual Alerta de vida Enfermedad mental Impedimento de movilidad Obeso Dependiente de oxígeno TEPT (PTSD) Animal de servicio Deterioro de la vista Discapacidad del habla Otro Tipo de diabetes/hipoglucemia: Tipo de enfermedad mental Tipo de discapacidad de movilidad Muletas Silla de ruedas Other Otra discapacidad/necesidad especialDescribirEnumere cualquier característica asociada con esta persona: (Ejemplos: problemas sensoriales, ciertos comportamientos, agresión física, tratos anteriores con la policía, estrategias tranquilizadoras que funcionan, etc.)¿Cómo se comunica esta persona? (Palabras, imágenes, dispositivo, etc.)¿El solicitante de registro tiene asignado un trabajador social/trabajador social?(Requerido) Sí No Nombre de la trabajadora social Nombre Apellido TeléfonoInformación de Contacto en caso de EmergenciaPrimer contacto de emergencia(Requerido) Nombre Apellido Teléfono(Requerido)Segundo contacto de emergencia Nombre Apellido TeléfonoPor favor lea e ingrese sus datos a continuación: Soy el padre, madre y/o tutor legítimo y legal de la persona con necesidades especiales que figura en este registro de necesidades especiales:Nombre(Requerido) Nombre Apellido Relación(Requerido) Divulgación de información/descargo de responsabilidad Entiendo que la información proporcionada al Departamento de Policía de Elgin es para que las fuerzas del orden tengan toda la información necesaria para manejar mejor una situación y esa información puede estar sujeta a las leyes de registros públicos, F.S.S. cap. 119- Sin embargo, las necesidades especiales están protegidas por las leyes HIPPA y se redactarán cuando sea necesario. Divulgación de información/descargo de responsabilidad Por la presente doy mi permiso para que el Departamento de Policía de Elgin retenga y distribuya la información contenida en este formulario de registro a otro personal de primeros auxilios con el único propósito de identificar y proteger a la persona identificada anteriormente en una situación de emergencia o crisis. Reconozco que la información proporcionada es veraz, actual y válida y que estoy autorizado a enviarla en mi propio nombre o como tutor legal con la autoridad para enviarla en nombre de otro. Además, se entiende que completar este formulario y mi participación en el Registro de necesidades especiales es completamente voluntario, sin garantía, y no pretende transmitir ni garantizar, ya sea expresa o implícitamente, ningún resultado, promesa o beneficio del uso de este formulario y participación en este programa. El uso del Registro de Necesidades Especiales de Elgin constituye mi reconocimiento y aceptación de estas limitaciones y renuncias. También reconozco que es mi responsabilidad mantener actualizada la información del registro.Entiendo la información previamente mencionada y descargo la responsabilidad(Requerido) Sí Adjunte una foto reciente de la persona(Requerido)Tamaño del archivo: 80 MB.Max. file size: 80 MB.